请欣赏糖尿病医防融合实施方案（精选7篇），由笔构网整理，希望能够帮助到大家。
糖尿病医防融合实施方案 篇1
为贯彻落实《江西省人民政府关于健康江西行动的实施意见》（赣府发〔20xx〕30号）和《健康江西行动实施方案（20xx—2030年）》（健康江西委发〔20xx〕1号）要求,推进全省糖尿病防治规范化管理，特制定本实施方案。
一、总体目标
到20xx年和2030年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者规范管理率分别达到60%及以上和70%及以上；糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高。
二、主要任务
（一）实施危险因素控制，预防糖尿病的发生。
1、开展全民健康教育，普及糖尿病防治知识。采取各种宣传方式积极开展糖尿病防治知识宣传，提高居民对糖尿病防治的知晓率和参与度。到20xx年和2030年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上。
2、在全社会倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意识。开展高危人群筛查，鼓励35岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。糖尿病前期人群每 6个月检测1次空腹或餐后2小时血糖。鼓励10岁以上超重或肥胖且合并危险因素的儿童和青少年每三年1次空腹血糖监测，鼓励基层医疗机构、社区开展糖尿病防控干预活动。
（各级人民政府、省民政厅、省卫生健康委，省广电局、省体育局、省妇联等部门按职责分工负责）
（二）实施早诊早治推广，完善筛查长效机制。
1、高危人群干预。对II型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并开展对应的健康指导。视情况对糖尿病前期人群进行药物干预，严格控制血糖，强化血压、血脂控制及药物治疗。
2、指导高危人群自我管理。根据《国家基层糖尿病防治管理指南》，在基层医疗机构组建糖尿病管理团队，对筛查出来的高危人群进行自我管理指导。通过组织开展小组活动提升高危人群的自我管理能力。
（省卫生健康委等部门按职责分工负责）
（三）实施疾病诊疗规范化，提升管理服务水平。
1、根据国家基本公共卫生服务规范，基层医疗机构对辖区内35岁及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者开展持续的血糖、血压、血脂控制措施。依据分层管理的原则，对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2 型糖尿病患者，继续采取综合管理措施，降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险。
2、将生活方式干预贯穿于糖尿病治疗始终。对初诊血糖轻度增高的糖尿病患者，根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预，包括控制体重、合理膳食、适量运动、戒烟、限酒、限盐、心理平衡等。鼓励糖尿病患者坚持保持健康的`生活方式。控制血糖、血压、血脂达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率
3、医疗机构积极开展严重糖尿病慢性并发症者的相关专科治疗。开展规范治疗评价，逐步提高基层治疗能力。
（省卫生健康委等部门按职责分工负责）
（四）实施疾病防治能力提升，完善防治服务体系
1、加强糖尿病治疗专科建设。加强省级领先学科的建设，建设省级糖尿病治疗中心，构建全省糖尿病防治网络，开展技术支持、人才帮扶，推动设区市糖尿病防治技术提升。通过规范治疗能力提升工程、重点专科建设、城乡医院对口支援等，提高基层医疗机构的管理和治疗能力，加强县级医院糖尿病专科建设，强化基层医疗机构对糖尿病的筛查和管理。
2、强化糖尿病一级预防，动员社会力量广泛参与糖尿病防治工作，组织疾病预防控制机构开展糖尿病危险因素监测。鼓励建立医联体等多种形式的糖尿病专科联合体，提升医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的能力。积极发挥个人、家庭、社会支持系统在糖尿病自我管理中的作用，倡导健康生活方式，将符合条件的糖尿病纳入门诊特殊慢性病管理。
（省发改委、省卫生健康委、省医保局等部门按职责分工负责）
（五）实施信息化建设，健全监测制度。
1、健全糖尿病登记报告制度。探索建立慢性病报告。基层医疗机构负责辖区糖尿病登记工作的组织实施，各级各类医疗卫生机构履登记报告职责。到20xx年，实现登记工作在所有县区全覆盖。
2、促进信息资源共享利用。开发健康监测信息平台。包含居民自测、健康体检、临床诊断、监测数据、效果评价等全程管理信息。力争实现部门资源信息共享，推进大数据应用研究，提升数据信息分析能力。规范信息管理，保护患者隐私和信息安。
（省发改委、省科技厅、省卫生健康委等部门按职责分工负责）
（六）加强科学研究与交流合作
1、加强糖尿病防治科研及成果的推广应用。加快基础前沿研究成果在临床和健康产业发展中的应用。着力推动研究成果转化推广，探索糖尿病科研成果推广和产业化有效途径。
2、开展糖尿病防治技术的推广培训。以基层医疗机构的全科医生、各级医疗机构内分泌（糖尿病）专科医生为主要对象开展防治指南和工作规范的轮训，逐步提高诊治管理技能。
（省科技厅、省卫生健康委等部门按职责分工负责）
三、保障措施
各级政府要加大对糖尿病防治工作的重视程度，研究制定具体实施意见，逐项抓好落实。各相关部门要按照职责分工，研究具体政策措施，推动落实重点任务。各级财政要按规定落实经费投入。建立通报制度，依据健康江西行动考核实施细则，对各项指标进行督导评估，对考评结果好的地区和部门，予以通报表扬并积极推广有效经验。对进度滞后、工作不力的地区和部门，及时督促整改。
糖尿病医防融合实施方案 篇2
一、活动目的
(一)积极响应联合国号召，大力宣传由“世界糖尿病日”转为“联合国糖尿病日”的意义，突出宣传首届“联合国糖尿病日”将“糖尿病与儿童青少年”确定为主题的意义;
(二)提高全社会糖尿病防治的观念和意识;
(三)促进儿童和青少年从小养成健康行为，预防糖尿病的发生。
二、活动内容和形式
(一)“联合国糖尿病日”宣传活动启动仪式
主要内容：介绍“联合国糖尿病日”背景及儿童和青少年糖尿病防治的重要意义，邀请知名专家及政府主管部门领导与媒体记者对话，发放糖尿病防治宣传知识手册。
(二)学校活动
主要内容：向儿童和青少年发出合理饮食、加强锻炼、养成健康生活方式的倡议。针对儿童、青少年及其家长开展一系列活动，包括家庭生活方式健康教育课，糖尿病防治知识竞赛，适当的.集体运动如慢跑、“家庭三对三”篮球赛，征文活动和绘画比赛等。
(三)专家咨询活动
1.现场咨询：组织内分泌专家、营养专家、运动专家现场为广大居民提供义诊咨询活动。
2.网络直播：邀请知名专家在专业网站上开展在线咨询活动。
(四)媒体专题报道和宣传
1.媒体报道：组织电视、广播、报纸、网络等媒体报道“联合国糖尿病日”相关活动。
2.网络专题：在网站上开设糖尿病防治专题，将宣传与互动相结合。
(五)公众知识竞赛
1.网络竞赛：与专业网站的健康频道合作，设计趣味动画问卷，通过网络在线答题，提高公众积极参与。
2.网上征文：在网站上开设糖尿病患儿的生活日记评选活动，号召糖尿病患儿写出自己在日常生活中的亲身感受。
糖尿病医防融合实施方案 篇3
为加快推进我县糖尿病医防融合工作，提高城乡居民健康水平，根据湖南省卫生健康委《关于印发〈湖南省基本公共卫生服务基层高血压、糖尿病医防融合重点项目实施方案（试行）〉的通知》（湘卫函［2019］298号）、湖南省医疗保障局等4部门《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发［2019］34号）、湖南省卫生健康委、湖南省医疗保障局《关于印发〈湖南省国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设试点方案〉的通知》（湘卫基层发［2021］14号）等要求、结合我县实际，制定本工作方案。
一、工作目标
（一）实现阶段目标
2022年7月—2024年12月底前，完成衡南县糖尿病标准化防控中心和标准化建设；健全工作机制，开展全县35周岁以上常住人口糖尿病筛查、确诊和管理工作；获取糖尿病知晓率、治疗率、控制率及医疗费用支出等基线数据；开展全县糖尿病年度标准化随访管理工作，提高糖尿病知晓率、治疗率、控制率，降低医疗费用支出，糖尿病患者规范管理率≥61%。
（二）完善机制体系
建立政府主导、部门协作、专家指导、机构落实、居民参与的糖尿病防治工作机制；建立县卫健组织监管、县医保部门监管引导、基层医疗卫生机构全程健康管理、医疗卫生机构分级诊疗管理、疾控机构管理指导的糖尿病医防融合联合防治工作体系。
（三）提升能力效果
全面提升全县各医疗机构糖尿病管理能效，充分整合基本公卫和基本医疗服务、基本公卫与社会医保资金、基层与二级及以上公立医院资源，提升糖尿病防治成效，实现糖尿病防治“五个一”目标，即为每一位糖尿病患者提供一个明确诊断、一张适宜处方、一批基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道。
（四）落实指标任务
实现全县糖尿病知晓率、治疗率、控制率、患者基层就诊率逐步提高，医疗、社会医疗保险费用支出比例逐年稳步降低；各级医疗卫生机构间规范转诊率逐年稳步提高。
二、工作任务
（一）规范机构建设
1.规范国家糖尿病标准化防控中心(以下简称DPCC)基层中心建设。明确将全县各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室全部纳入、DPCC体系建设，并按照DPCC基层中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。
2.规范DPCC县级中心建设。确定衡南县人民医院为DPCC 衡南县分中心，并按照DPCC县级中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。
3.评审验收。DPCC国家中心共同按照DPCC县级中心和DPCC基层中心建设标准对各级中心进行验收。
（二）完善防治模式
建立衡南县糖尿病标准化防控协作网络，以县人民医院为县分中心，向下辐射乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及村卫生室等基层中心。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动，实现衡南县县域“全人群、全病程”糖尿病标准化防控管理。
（三）规范防治流程
1.村卫生室。
(1)高危人群筛查:通过门诊或上门的形式，对辖区内常住居民进行糖尿病危险因素和快速血糖筛查,并做好信息登记，将糖尿病高危人群和血糖异常者转诊到乡镇卫生院(社区卫生服务中心)进一步明确诊断。
(2)标准化规律随访:首次筛查正常者，每3年至少筛查1次;60周岁以上人群，每年至少筛查1次;糖尿病高危人群，每年至少筛查1次;糖尿病前期患者，每半年至少筛查1次;糖尿病患者,每三个月对血糖控制、血压、体重、腰围、糖尿病危险因素等进行评估，对患者的饮食、运动及生活方式等进行指导和教育。
(3)患教指导:由DPCC县分中心与所属乡镇卫生院(社区卫生服务中心)组建医疗团队，对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行基本指导和健康宣教。
2.乡镇卫生院(社区卫生服务中心)。
(1)明确诊断和综合代谢评估:对快速血糖检测异常者进行口服葡萄糖耐量试验(空腹血糖，75克葡萄糖负荷后2小时血糖)和糖化血红蛋白检测，明确糖尿病诊断;对糖尿病前期和糖尿病患者进行肝 肾功能、血脂等检测，综合评估代谢紊乱情况。
(2)筛查并发症:对确诊糖尿病者，通过病史询问和体格检查，筛查糖尿病并发症;对临床可疑有并发症者进行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等筛查。
(3)制定初步治疗方案:对单纯高血糖者，制定初步降糖治疗方案。
(4)远程会诊和重症转诊:长期代谢控制不达标者或可疑有糖尿病并发症者，通过远程会诊在DPCC县分中心指导下进行救治或转DPCC县分中心救治。
(5)标准化规律随访:代谢控制不达标者，每3个月检测1次糖化血红蛋白;代谢控制达标者，每3-6个月检测1次糖化血红蛋白;所有糖尿病患者每年检测1次肝肾功能、血脂等(可结合国家基本公共卫生服务体检项目一并开展)。
(6)患教指导:由DPCC县分中心与乡村医生组建医疗团队，对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行系统指导和健康宣教。
3.DPCC 衡南县分中心。
(1)综合代谢评估:对糖尿病患者进行糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等检测，综合评估代谢紊乱情况。
(2)筛查并发症:根据病情及随访要求，对糖尿病患者，通过病史询问、体格检查及检验检查，系统评估糖尿病慢性并发症。
(3)制定综合治疗方案:根据综合代谢控制和并发症情况，系统制定综合治疗方案。
(4)远程会诊和重症转诊:长期代谢控制不达标者或有严重并发症者，通过远程会诊在DPCC省级中心指导下进行救治或转DPCC省级中心救治。
(5)规律随访:代谢控制不达标者，每3个月检测1次糖化血红蛋白;代谢控制达标者，每3-6个月检测1次糖化血红蛋白;所有糖尿病患者每年检测1次肝肾功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3个月内肝肾功能、血脂等项目可参考乡镇卫生院(社区卫生服务中心)检验检查结果]。
(6)患教指导:对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行系统指导和健康宣教。
（四）落实重点任务
全力组织落实、DPCC县分中心糖尿病分级诊疗建设、药品保障和医保支撑、互联网+医疗健康、基层服务能力建设、教育策略、跟踪与健康咨询服务、组织效果评价等重点任务。
三、工作步骤
（一）宣传动员阶段(2022年7月底前)
完善DPCC工作方案、计划和配套文件，召开工作动员会议，全面部署工作任务，做好健康宣教和业务培训，做好相关医疗卫生机构规范化建设前期准备工作。
（二）方案实施阶段(2022年7月—2023年12月)
2023年12月底前，完成县分中心及基层中心建设任务。健全工作体制，完善工作网络，规范防治流程，加强督查指导，落实目标任务。
（三）评估验收阶段(2024年1月—2024年12月)
2024年12月底前，全面完成DPCC县分中心各项既定目标任务，查漏补缺，改进提升，总结经验，建立工作长效机制，做好辖区和机构工作考核评估验收准备工作。
四、工作要求
（一）强化组织领导
成立由县人民政府分管副县长任组长，县政府办公室协助分管的副主任、县卫生健康局局长任副组长，县医保局、县财政局、县疾控中心、县人民医院及27个乡镇卫生院(社区卫生服务中心)相关负责人为成员的'衡南县糖尿病医防融合工作领导小组（成员名单及职责见附件1）。领导小组下设办公室，由邱同志任办公室主任，办公地点设衡南县卫生健康局，主要负责建设方案制定、工作调度和考核评估等日常工作。
（二）压实工作责任
1.县卫生健康局:负责制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，确定衡南县分中心和基层中心职责;做好监督管理、统筹协调、综合保障和督导考评，将DPCC项目工作纳入对各级医疗卫生机构的考核。
2.县医保局:负责将糖尿病标准化诊断和评估指标(按医保目录指定的检验方法)纳入普通门诊统筹报销范围;城乡居民参保对象确诊为糖尿病，需住院规范化诊疗者，按分级诊疗政策，享受一般疾病住院医保报销。
3.县财政局:负责DPCC县分中心、基层中心建设项目财政评审等相关工作。
4.县疾控中心:负责DPCC项目全程业务组织管理、质量控制、健康宣教和综合绩效评价;协助县卫健局制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，开展综合培训和督导考核工作。
5.县人民医院:负责本级中心及基层中心上转患者的糖尿病标准化诊疗和分级转诊;做好糖尿病标准化诊疗技术指导、质量控制、绩效评价和机构内健康宣教;协助县卫健局制定相关制度职责及标准规范，开展综合培训和督导考核工作;按照DPCC 衡南县分中心标准要求进行建设，并通过DPCC国家中心评估验收及现场复核。
6.乡镇卫生院(社区卫生服务中心):负责基层糖尿病患者的健康管理;组织开展高危人群摸底筛查;落实高危患者的明确诊断;综合评估糖尿病患者代谢状态，制定初步治疗方案及实施标准化随访管理;向DPCC县分中心转诊救治复杂、疑难及重症患者;做好健康宣教和对村卫生室监测、治疗指导工作。
7.村卫生室:负责基层糖尿病高危人群筛查、健康管理和健康宣教;向乡镇卫生院报告并转诊糖尿病患者或高危患者。
（三）强化资金保障
县卫健局根据DPCC各级中心工作情况，及时拨付工作专项经费。县医保局负责完善DPCC各级中心的医保差异化支付政策，降低基层中心医保报销准入门槛，提高报销比例。对符合转诊标准从基层中心上转住院者，累计计算住院起付线;向下转诊至基层中心住院者，取消起付线。
（四）加强督导培训
各相关单位要建立健全工作机制，切实加强工作督导和培训。制定督导计划，对DPCC各级中心工作定期开展常态督导，加强对重点内容、重点问题和重点环节的督导，及时发现问题，追踪整改提升，并进行线上平台登记。切实加强培训，DPCC县分中心每年至少开展两次以上业务专题培训，并组织跟班学习;DPCC基层中心每季度至少开展一次以上业务专题培训，组织临床医生到DPCC县分中心跟班学习，并严格考勤考核，确保培训效果。
（五）严格考核评估
将DPCC 衡南县分中心和基层中心建设纳入对县卫健局、县医保局及各级医疗卫生机构的年度绩效考核内容，日常督导结果计入年度考核成绩，切实强化考核结果运用。
糖尿病医防融合实施方案 篇4
为从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心”的重要指示精神，将健康融入所有政策，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，建立“一手做预防，一手开处方”制度，加快形成防、治、管紧密服务链条，制定本方案。
一、工作目标
坚持预防为主方针，进一步推进健康三明建设，健全健康管护体系下的医防协同、融合发展，为群众提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生与健康服务，控制疾病危险因素，提升全民健康素养，慢性病人群减少并发症、降低致残率、死亡率，筑牢群众生命健康的“上游筑坝”。
二、主要措施
（一）完善医防融合运行新机制
1.健全服务项目融合机制。各地要建立医防融合项目清单，确定本辖区医防融合项目清单并签订服务协议，做实基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
2.健全医防资源融合机制。推动总医院（医联体）与疾病预防控制、精神卫生、妇幼保健等资源融合发展，落实区域慢性病防治、妇幼保健、精神卫生、医养结合、免疫规划管理和预防接种服务、筛查与体检平台、健康教育等公共卫生与医疗资源一体化管理，提升实验室检查检测能力，推进实验室共享、检查检测结果互认。
3.健全医防融合工作机制。完善专业公共卫生机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的.合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查，加强综合防控干预；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危急重症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种“三下沉”，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管融合发展。
（二）落实全天侯健康知识普及
强化健康教育的针对性、多样性、实效性和长效性，提高居民医疗保健常识和自我保健能力，让“每个人是自己健—48—康第一责任人”理念深入人心。利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育；专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康教育授课专家和授课内容；建设健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播；提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步提升我市居民健康素养水平。
（三）加快推进全覆盖健康筛查
以健康管理团队为主，采取“1+N”模式，融合公共卫生、街道社区等人员，采取网格化方式，全面摸排居民健康状况，建立规范的健康档案，健康筛查覆盖率达到100%，辖区内重点人群和重点疾病人群，包括老年人、儿童、孕产妇、残疾人，高血压、糖尿病、肺结核和严重精神障碍患者等建档率达100%；落实妇女“两癌”检查、新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理。
（四）推进全过程健康干预
1.加强健康筛查、健康体检和健康问卷等结果运用，进行健康分类、风险分级，对生活方式不健康人群、亚健康人群等分类制定健康管理方案。开展对超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估、干预指导、定期回访，实施合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询措施，降低高危人群比例。
2.推广非免疫规划疫苗接种工作，加快预防接种门诊数字化建设，改善接种环境。鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗，适时推广适龄女性HPV疫苗接种，降低疾病发病率。在知情自愿接种的前提下，推进非免疫规划疫苗（流感、肺炎等）总量逐年提升，其中流感疫苗全人群接种率达到2.8%，肺炎疫苗60岁以上人群和3岁以下人群接种率不低于1.2%。
3.加强妇儿保健全程管理服务，做实0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务；阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。
4.强化医校协作，贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，将健康宣教和疾病预防融入学生实践培训活动中，实现预防工作的关口前移。
5.加强社会心理服务体系建设，建立健全服务网络，搭建基层服务平台，落实社会心理服务疏导和危机干预等管理措施，强化对重点人群科学、规范服务，积极培育心理健康意识，提高常见精神障碍防治和心理行为问题识别、干预水平，降低心理相关疾病发生。
6.加快市全民健康信息平台建设，构建一个集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情监测数据互通，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
（五）强化全人群健康管控
1.打好慢性病一体化管理攻坚战，完善“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理，做细做实家庭医生签约履约服务，成立公共卫生人员与医疗人员组成的基本公共卫生服务团队，增加与居民面对面服务时间，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共卫生服务规范化水平，保障和增强服务的质量和效率，降低人群发病风险。
2.实施“一病多方”制度，根据患者病情变化及同病异治原则，开展风险评估，使用相对应的处方（即用药、疫苗、运动、饮食、心理等处方），进行个性化的综合治疗和健康指导，控制患者病情发展和减少慢性病并发症发生。
3.建立集预防、治疗、康复等综合健康服务为一体的标准化示范门诊（高血压、糖尿病等），配备必要设施、设备，通过标准化的诊疗规范和技术指标，提高患者区域内就诊率和疾病控制率，降低并发症发生率。
4.深化新型结核病防治服务模式，推进疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构预防、治疗、康复等“三位一体”防治服务融合，实现早发现并全程规范治疗。肺结核患者病原学阳性率达到50%以上，成功治疗率达90%以上；新病原学阳性肺结核耐药筛查率不低于80%；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达95%以上；降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。
5.加快重点疾病课题研究，推进常见病、多发病和重大疾病防治基础研究、应用研究和转化医学研究，重点对全市疾病谱前几位的病种及其危险因素筛查进行课题研究，掌握其危险因素的流行状况和变化趋势，为制定预防控制策略和措施提供科学依据。
6.发挥中医治未病优势，制定慢性病病种中医健康干预方案与服务项目。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期中医健康服务。
（六）推进公共卫生服务体系改革。按照国家要求和省里的部署，及时调整市、县疾病预防控制机构职能设置，适时挂牌成立市、县疾病预防控制局。完善全市疾控机构综合改革，落实疾控机构实施“公益一类保障、公益二类管理”，推进疾控机构标准化建设，完善基础设施和实验室装备，加快市疾控中心迁址建设。推进市皮肤病医院、市妇幼保健院、市台江医院等专业公共卫生机构的薪酬制度改革，实施院长目标年薪制；完善公共卫生专业机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的工作机制，激发内生活力，增强工作动力，助推医防融合。
三、组织保障
（一）强化人员保障。由各总医院（医联体）牵头，当地疾控中心派驻人员，共同设立“医防融合办公室”，统一调度总医院（医联体）及各基层分院和疾控中心、妇幼保健院、精神卫生等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。
（二）强化工作融合。各总医院（医联体）通过购买服务的方式与公共卫生机构共同制定服务清单，并开展相关医防融合工作，购买服务的经费从总医院（医联体）结余资金中列支。
（三）强化经费支持。将医保基金与基本公共卫生项目资金整体打包，由总医院（医联体）统筹使用。各总医院（医联体）按参保人数每人每年10元预留，年终由市医改领导小组组织考核后确定，由各级卫健行政部门作为绩效工资增量拨付给各级公共卫生机构。
糖尿病医防融合实施方案 篇5
为贯彻落实《关于印发的通知》（呼党发〔20xx〕14号）精神，推动《关于印发健康内蒙古行动20xx年工作要点的通知》（内健推委发〔20xx〕2号）任务落实，推进20xx年糖尿病防治行动的深入开展，制定本工作方案。
一、指导思想
坚持以人民为中心的发展思想，坚持改革创新，贯彻新时代卫生与健康工作方针，强化政府、社会、个人责任，加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，普及健康知识引导群众建立正确健康观，加强早期干预，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境，延长健康寿命，为全方位全周期保障人民健康、建设健康呼和浩特奠定坚实基础。
二、目标任务
到20xx年，健康促进政策体系基本建立，全市居民糖尿病素养水平稳步提高，健康生活方式加快推广，糖尿病得到有效防控，重点人群、重点地区防治措施不断加强，规范化诊疗水平稳步提高，致残和死亡风险逐步降低，重点人群健康状况显著改善。
到2030年，全市居民糖尿病素养水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服务能力持续提升，糖尿病得到有效防控，人均健康预期寿命得到较大提高，居民主要健康指标水平进入高收入国家行列，健康公平基本实现，实现健康呼和浩特有关目标。
三、主要指标
1、到20xx年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上；糖尿病患者规范管理率分别达到60%及以上；30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率（%）<15.9；糖尿病治疗率、糖尿病控制率、糖尿病并发症筛查率持续提高。
2、倡导健康人40岁开始每年检测1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年检测1次空腹血糖或餐后2小时血糖。
四、任务措施
1、各级党委政府积极推动将健康融入所有政策，巩固提升卫生城镇创建，推进健康城市、健康乡镇（街道）、村（居)委会建设，并建成一批示范旗县（区）、乡镇（街道）、村（居)委会，开展全民运动健身模范旗县（区）评选，有效整合资源，形成工作合力，确保行动实效。
2、各级党委政府推进慢性病的综合防控，积极推进慢病示范区建设工作，在全市已建成的9个自治区级慢病示范区的基础上，积极申报国家级慢病示范区申请建设工作。积极推广全民健康生活方式行动，广泛开展以“三减三建”为核心的全民健康生活方式，积极组织参加国家组织的“万步有约”健走激励大赛活动。
3、基层医疗卫生机构为辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者提供规范的.健康管理服务，根据《国家基层糖尿病防治管理指南》要求，认真做好糖尿病诊断、评估。对糖尿病患者定期监测血糖和血脂，控制饮食，建议科学运动，戒烟限酒，遵循医嘱用药，定期进行体检和并发症检查。依托辖区人群健康档案、慢病病人档案及管理情况，掌握并上报糖尿病治疗率、糖尿病控制率、糖尿病并发症筛查率。
4、基层医疗卫生机构促进基层糖尿病及并发症评估及筛查标准化，提高医务人员对糖尿病及其并发症的早期发现、规范化诊疗和治疗能力。及早干预治疗糖尿病视网膜病变、糖尿病伴肾脏损害、糖尿病足等并发症，延缓并发症进展，降低致残率和致死率。
5、依托区域全民健康信息平台，推进“互联网+公共卫生”服务充分利用信息技术丰富糖尿病健康管理手段，促进信息来源统一，数据一致。尝试个人掌握家庭、个人健康档案，了解个人及家庭成员健康状况，并积极与家庭医生互动，加强卫生健康、合理饮食的宣传指导，促使个人健康意识及个人健康管理技能的提高与应用。
6、呼和浩特市卫生健康委负责制订糖尿病中（蒙）西医结合诊疗指南或专家共识，并开展试点试用。
7、各级卫生健康委、宣传、广电局加强糖尿病健康教育工作，提高全社会对糖尿病危害的认识。采取多种形式组织开展联合国糖尿病日主题宣传活动。
8、各级体育局、卫生健康委倡导科学运动。倡导群众糖尿病患者遵守科学的`运动促进健康指导方法并及时做出必要的调整，每周至少有5天、每天半小时以上的中等量运动，适合糖尿病患者的运动有走步、游泳、太极拳、广场舞等。运动时需防止低血糖和跌倒摔伤，血糖控制极差且伴有急性并发症或严重糖尿病并发症时，不宜采取运动疗法。
五、保障措施
1、健康呼和浩特行动推进委员会负责《健康呼和浩特行动》的组织实施，统筹政府、社会、个人参与健康呼和浩特行动，协调全局性工作，指导各旗县区根据本地实际情况研究制定具体行动方案，研究确定年度工作重点并协调落实，组织开展行动监测评估和考核评价。
2、专项行动工作组负责推动落实有关任务。各相关部门通力合作、各负其责。
3、各旗县区将落实本行动纳入重要议事日程，健全领导体制和工作机制，针对本地区威胁居民健康的主要健康问题，研究制定具体行动方案，分阶段、分步骤组织实施，确保各项工作目标如期实现。
4、监测评估工作由推进委员会统筹领导，各专项行动工作组负责具体组织实施。在推进委员会的领导下，各专项行动工作组围绕行动提出的目标指标和行动举措，健全指标体系，制定监测评估工作方案，对主要倡导性指标和预期性指标、重点任务的实施进度和效果进行年度监测评估。
六、考核评估
按照健康内蒙古行动推进委员会制订的考核评估实施方案开展考核评估，各专项行动工作组根据监测情况每年形成各专项行动实施进展专题报告，推进委员会办公室形成总体监测评估报告，经推进委员会同意后上报呼和浩特市政府并通报各有关部门和各旗县区党委、政府。
糖尿病医防融合实施方案 篇6
为从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心”的重要指示精神，将健康融入所有政策，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，建立“一手做预防，一手开处方”制度，加快形成防、治、管紧密服务链条，制定本方案。
一、工作目标
坚持预防为主方针，进一步推进健康三明建设，健全健康管护体系下的医防协同、融合发展，为群众提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生与健康服务，控制疾病危险因素，提升全民健康素养，慢性病人群减少并发症、降低致残率、死亡率，筑牢群众生命健康的“上游筑坝”。
二、主要措施
（一）完善医防融合运行新机制
1.健全服务项目融合机制。各地要建立医防融合项目清单，确定本辖区医防融合项目清单并签订服务协议，做实基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
2.健全医防资源融合机制。推动总医院（医联体）与疾病预防控制、精神卫生、妇幼保健等资源融合发展，落实区域慢性病防治、妇幼保健、精神卫生、医养结合、免疫规划管理和预防接种服务、筛查与体检平台、健康教育等公共卫生与医疗资源一体化管理，提升实验室检查检测能力，推进实验室共享、检查检测结果互认。
3.健全医防融合工作机制。完善专业公共卫生机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查，加强综合防控干预；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危急重症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种“三下沉”，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管融合发展。
（二）落实全天侯健康知识普及
强化健康教育的针对性、多样性、实效性和长效性，提高居民医疗保健常识和自我保健能力，让“每个人是自己健—48—康第一责任人”理念深入人心。利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育；专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康教育授课专家和授课内容；建设健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播；提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步提升我市居民健康素养水平。
（三）加快推进全覆盖健康筛查
以健康管理团队为主，采取“1+N”模式，融合公共卫生、街道社区等人员，采取网格化方式，全面摸排居民健康状况，建立规范的健康档案，健康筛查覆盖率达到100%，辖区内重点人群和重点疾病人群，包括老年人、儿童、孕产妇、残疾人，高血压、糖尿病、肺结核和严重精神障碍患者等建档率达100%；落实妇女“两癌”检查、新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理。
（四）推进全过程健康干预
1.加强健康筛查、健康体检和健康问卷等结果运用，进行健康分类、风险分级，对生活方式不健康人群、亚健康人群等分类制定健康管理方案。开展对超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估、干预指导、定期回访，实施合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询措施，降低高危人群比例。
2.推广非免疫规划疫苗接种工作，加快预防接种门诊数字化建设，改善接种环境。鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的.肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗，适时推广适龄女性HPV疫苗接种，降低疾病发病率。在知情自愿接种的前提下，推进非免疫规划疫苗（流感、肺炎等）总量逐年提升，其中流感疫苗全人群接种率达到2.8%，肺炎疫苗60岁以上人群和3岁以下人群接种率不低于1.2%。
3.加强妇儿保健全程管理服务，做实0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务；阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。
4.强化医校协作，贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，将健康宣教和疾病预防融入学生实践培训活动中，实现预防工作的关口前移。
5.加强社会心理服务体系建设，建立健全服务网络，搭建基层服务平台，落实社会心理服务疏导和危机干预等管理措施，强化对重点人群科学、规范服务，积极培育心理健康意识，提高常见精神障碍防治和心理行为问题识别、干预水平，降低心理相关疾病发生。
6.加快市全民健康信息平台建设，构建一个集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情监测数据互通，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
（五）强化全人群健康管控
1.打好慢性病一体化管理攻坚战，完善“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理，做细做实家庭医生签约履约服务，成立公共卫生人员与医疗人员组成的基本公共卫生服务团队，增加与居民面对面服务时间，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共卫生服务规范化水平，保障和增强服务的质量和效率，降低人群发病风险。
2.实施“一病多方”制度，根据患者病情变化及同病异治原则，开展风险评估，使用相对应的处方（即用药、疫苗、运动、饮食、心理等处方），进行个性化的综合治疗和健康指导，控制患者病情发展和减少慢性病并发症发生。
3.建立集预防、治疗、康复等综合健康服务为一体的标准化示范门诊（高血压、糖尿病等），配备必要设施、设备，通过标准化的诊疗规范和技术指标，提高患者区域内就诊率和疾病控制率，降低并发症发生率。
4.深化新型结核病防治服务模式，推进疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构预防、治疗、康复等“三位一体”防治服务融合，实现早发现并全程规范治疗。肺结核患者病原学阳性率达到50%以上，成功治疗率达90%以上；新病原学阳性肺结核耐药筛查率不低于80%；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达95%以上；降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。
5.加快重点疾病课题研究，推进常见病、多发病和重大疾病防治基础研究、应用研究和转化医学研究，重点对全市疾病谱前几位的病种及其危险因素筛查进行课题研究，掌握其危险因素的流行状况和变化趋势，为制定预防控制策略和措施提供科学依据。
6.发挥中医治未病优势，制定慢性病病种中医健康干预方案与服务项目。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期中医健康服务。
（六）推进公共卫生服务体系改革。按照国家要求和省里的部署，及时调整市、县疾病预防控制机构职能设置，适时挂牌成立市、县疾病预防控制局。完善全市疾控机构综合改革，落实疾控机构实施“公益一类保障、公益二类管理”，推进疾控机构标准化建设，完善基础设施和实验室装备，加快市疾控中心迁址建设。推进市皮肤病医院、市妇幼保健院、市台江医院等专业公共卫生机构的薪酬制度改革，实施院长目标年薪制；完善公共卫生专业机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的工作机制，激发内生活力，增强工作动力，助推医防融合。
三、组织保障
（一）强化人员保障。由各总医院（医联体）牵头，当地疾控中心派驻人员，共同设立“医防融合办公室”，统一调度总医院（医联体）及各基层分院和疾控中心、妇幼保健院、精神卫生等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。
（二）强化工作融合。各总医院（医联体）通过购买服务的方式与公共卫生机构共同制定服务清单，并开展相关医防融合工作，购买服务的经费从总医院（医联体）结余资金中列支。
（三）强化经费支持。将医保基金与基本公共卫生项目资金整体打包，由总医院（医联体）统筹使用。各总医院（医联体）按参保人数每人每年10元预留，年终由市医改领导小组组织考核后确定，由各级卫健行政部门作为绩效工资增量拨付给各级公共卫生机构。
糖尿病医防融合实施方案 篇7
为进一步贯彻落实国家、省关于解决城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障决策部署，扎实推进“两病”门诊用药保障工作，根据《湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委员会关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔20xx〕9号）和怀医保发〔20xx〕12号文件精神，结合我市工作实际，特制定本方案。
一、指导思想
全面落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府有关决策部署，坚持以人民健康为中心，着眼促进基层健康管理，优化管理服务，提升保障质量，增强人民群众的获得感、幸福感，减轻患者门诊用药费用负担。
二、工作目标
通过开展“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，在20xx年12月31日前，实现我市城乡居民参保人群中纳入卫生健康部门规范化管理的“两病”患者全部按政策享受待遇。
三、组织领导
成立“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调我市“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动，研究解决工作中的重大问题。
组长：xx
副组长：xxx
成员：xx
领导小组办公室设在市医疗保障局待遇保障股，由易芳任办公室主任，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
四、工作措施
1.底数摸排到位（4月30日前）。将卫健部门3.0系统内纳入规范化管理的“两病”患者人员名单逐一摸排，分类标识职工参保、居民参保和未参保，厘清职工参保人员享受特殊病种名单，居民参保享受“两病”人员名单和特殊病种名单，动员未参保人员全部参保。
2.试点覆盖到位（5月31日前）。选择龙船塘乡开展“两病”门诊用药保障全覆盖试点，在1个月内将试点乡镇区域内所有“两病”患者纳入保障范围，实现规范化管理人数全覆盖，购药率100%。全面总结试点乡镇（街道）工作经验，以点带面，推进“两病”用药保障工作，实现辖区内“两病”患者用药保障全覆盖。
3.系统开通到位（5月31日前）。卫健部门应为村卫生室电脑硬件及人员培训提供保障；医疗保障部门要主动加强与系统运营商沟通，将符合条件的村卫生室全部安装医保系统，确保“两病”患者可以就近便捷购药结算。
4.药品配备到位（5月31日前）。各县市区医保部门要及时统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求情况，积极引导基层卫生医疗机构优先使用集中招标采购药品、国家基本药物，保障“两病”门诊药品开得出，用得上。
5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及时将基层卫生医疗机构规范化管理的且未纳入特殊病种门诊范围的`城乡居民参保高血压、糖尿病患者整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药资格申请和审核，确保不漏一人，应享尽享；二是参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病并同时使用降血压、降血糖药品的，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。三是因病情需要，在基层卫生医疗机构门诊治疗高血压、糖尿病的相关药品费用，按城乡居民医保普通门诊统筹政策规定报销。
6.家庭医生服务到位（12月30日前）。各基层医疗卫生机构要积极组织家庭医生团队，进行“两病”患者入户筛查，进行健康知识教育，引导“两病”患者购药服药，提升患者依从性，增强患者疾病干预意识，开展送药下乡、送药上门服务，确保“两病”患者用药保障到位。医保部门应根据辖区内“两病”患者实际保障及重点人群（老年人、精神病患者、结核病患者和其他慢病患者）的签约履约情况，按人头支付签约履约服务费，卫生健康部门将该项工作纳入基层医疗机构年度绩效考核。
7.费用结算到位（12月30日前）。按照《怀化市医疗保障局怀化市卫生健康委员会关于进一步做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作的通知》（怀医保联发〔20xx〕2号）文件要求，将“两病”用药费用和家庭医生签约履约服务费及时结算并拨付到位。
五、工作要求
1.提高思想认识。要高度重视，充分认识“两病”门诊用药保障和健康管理工作的重要性，按照时间节点要求狠抓各项工作落实，确保城乡居民医保高血压、糖尿病患者全部纳入“两病”门诊用药保障。
2.加强组织领导。明确工作职责，构建主要负责同志亲自抓、分管负责同志具体抓，分工负责、层层落实的责任机制，为推进“两病”门诊用药保障工作提供坚强保障。
3.强化督查考核。卫健部门负责督促指导做好“两病”患者的家庭医生签约服务和用药规范，将“两病”门诊用药保障工作纳入基层医疗卫生机构绩效考核；医保部门负责督促“两病”门诊用药保障工作具体落实，将“两病”门诊用药保障落实情况纳入对各医疗机构年度目标考核。市医保局和市卫健局将对区域内“两病”门诊用药保障工作落实情况进行监督评估，全面排查消除工作落实不到位、服务不到位等情况，确保“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动圆满完成。
4.做好政策宣传。要充分利用广播、电视、微信公众号等媒体广泛宣传“两病”门诊用药政策；统一印制“两病”宣传资料，广泛发动乡镇、村支两委和医疗机构开展宣传活动，让社会公众充分了解政策精神，做到户户知晓、人人知情。