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医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告 篇1
呼和浩特市医疗保险管理中心：
呼和浩特民大医院根据呼和浩特市医疗保险管理中心要求 ，根据《关于开展规范医疗服务行为严厉查处医疗机构套取医保基金专项整治行动方案通知》的文件精神 ，我院结合自身实际开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：
一、医疗服务质量管理
1.严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，实行药与非药、处方药与非处方药分类陈列。
2.销售处方药必须索取患者的处方并存档，如顾客要求把原处方带走的，我们实行抄方（复印）留存制度。处方按照自费和刷卡的不同而分类整理存档，未出现过处方药不凭处方销售及现金处方与刷卡处方混淆情况。
3.我院药品在收货验收、陈列养护、销售等环节严格按照国家药品经营质量管理规范运作，严把质量关，未出现过一粒假劣药品，未因药品质量问题被药监部门查处立案的情形。
4.刷卡人员认真核对医疗保险卡，做到了不冒名配药，不超量配药。
5.医保范围以外的药品、商品坚决不刷卡，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。
二、医保基础管理
1.高度重视，加强学习，完善医保管理责任体系。我院进一步健全了医疗保险定点零售药店管理制度并张贴上墙，同时悬挂医保定点标牌、监督投诉电话。多次组织全体员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训，以优质、专业服务于顾客，杜绝违规操作，依法执业。
2.医保刷卡电脑专人专机操作，并要求操作人员学习相关制度及操作流程。为确保医保刷卡电脑系统操作安全，本院对医保刷卡专用电脑进行了锁定监控管理，禁止员工登录互联网站，确保了设施的安全性以及数据及时准确地上传。
3.能够积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督及时提供相关资料；按时参加医保经办机构召开的会议，及时查看系统发布的`信息并作出回应。
三、医疗费用结算及信息系统管理
1.医保刷卡人员能够严格按照医保相关规定操作，并按时提交报送结算报表。
2.配备有专人对医保信息数据进行录入更新，定期维护医保信息系统，确保医保刷卡工作的顺利进行。
四、问题总结
经检查发现我院存在的问题，首先是操作人员电脑技术使用掌握不够熟练，有些药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；其次是在政策执行方面，医务人员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实处；再者就是药品陈列有序性稍有不足。
针对以上存在的问题，我们提出相应的改正措施是：
1.加强学习医保政策，经常组织医务人员学习相关的法律法规知识、知法、守法。
2.电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。
3.定期对物品的陈放情况进行检查，对未达标的人员给予一定的处罚。
4.及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。
最后希望上级主管部门对我店日常工作给予进行监督和指导，多提宝贵意见和建议。
医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告 篇2
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我诊所严格按照《执业医师法》、《中华母婴保健法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，依法执业，我单位进行了自查工作。
一、自查情况如下：
（一）、我诊所从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取 得执业医师资格、护士执业资格注册的医师从事医疗活动。
（二） 执业情况
1、规范执业，规范行医，强化管理。
2、严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度
3、我诊所按照《医疗机构执业许可证》的'执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告。
（三）、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
（四），按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。加强处方药品管理。使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管 水平。
二、今后努力方向 ：
经过此次自查工作，我诊所将进一步完善医疗服务水平和管理规范、提高服务意识、优化服务流程、改善服务态度、增强服务技能。为进一步贯彻落实科学发展、加强医疗安全管理、确保医疗安全质量提供坚实的基础 。
医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告 篇3
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守有关医保法律规张制度，认真执行医保政策。根据青劳社社函99号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化
规范化今年五月份我院批准医保试点以来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。由于各项工作准备不充分，目前还没有正式运行，正式运行后，我们将热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。
参保职工就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。严格掌握病人收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，不自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《青岛市城镇职工医疗保险制度改革文件资料汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
正常运行后，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的.基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。病历质量和运行得到了有效监控，保证医疗质量。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强门诊管理，规范了门诊程序及收费结算
运行后为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，采用了医疗保险参保病人专用医保卡，大病历，双处方，及时登记，正常交费。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照青岛市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院基本符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告 篇4
本年度的医保工作在市、区医疗保险经办机构人事局的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。院组织医保管理小组对20xx年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：
一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。
（一）院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。
（二）完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保办主任。
（三）完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在市医保中心的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。
二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策
（一）多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医保工作中存在的问题，对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。
（二）组织全院员工的培训和学习。从11月3日起，医院围绕医保整改工作组织了数次全员培训，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策以及相关的业务标准，强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。三是以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
（三）加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平一是完善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习《病历书写规范》，责成业务副院长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。
二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。各科医师及时地变更执业地址，诊疗期间执行“专业专治，专病专管”政策，严禁医师跨专业、跨范围执业现象的发生。
三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的'提高和持续改进。健全和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。四是完善考勤考核制度和职业道德教育，提高广大医护人员的服务意识。
（四）加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设
一是从规范管理入手，明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要严格掌握医保患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。
二是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。
三是完善了财务管理制度，聘请市会计师事务所的专家来我院理顺了财务账目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。
四是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了两名药师主管药房。药品和卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续，并按时清点库存，不使用过期药和无正规厂家生产的产品。
五是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责，保证了不做不必要、无症状的化验检查以及重复检查。
（五）加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制
一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将按照医院管理制度进行处理。
二是加强住院患者的管理，在疗区建立了医保患者住院登记簿，凡住院患者亲自签字，告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。请各级领导相信，在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！
医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告 篇5
自开展了居民健康档案建档工作，通过建立完整而系统的健康档案，有利于系统了解和掌握患者的健康问题及其患病的相关背景信息，全面评价农村居民的健康水平，为农村居民开展连续、综合、适宜、经济、有效的医疗卫生服务提供科学依据。在建档工作也发现了不足之处，我院认真进行了自查总结，如下：
一、基本情况：
本乡前有6个行政村，1500户，3908个人口.到目前建档与80%.正在录机子.从20xx年8月至现在宣传了15次，健康教育讲座做了11次，参加了746人，发放宣传单6次.
二、不足之处
1、在下村入户填写居民健康档案过程中，个别工作人员责任心不强，居民健康档案的'内容有个别遗漏，家族病史逻辑关系处理不正确。
2、建立居民健康档案的意义、作用，宣传，不够细致全面，个别村居民建档覆盖率底。
3、传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健和重性精神疾病管理9大类项目统计
不全面，没有达到比例要求。
4、管理和使用居民健康档案不及时，在农村居民复诊或接受随访过程中，不能及时记录、补充、更新和完善相关居民健康档案资料，并定期进行整理、核查。
三、公共卫生管理工作及建档不足进一步整改措施：
1、加强组织领导。要把建立农村居民健康档案工作作为党和政府执政为民，落实科学发展观，为民办实事、办好事，促进城乡公共卫生服务逐步均等化的一项民心工程来抓，明确责任分工，细化工作措施，确保圆满完成工作目标。
2、建立完善工作制度。制定居民健康档案建立、使用、管理等工作制度和以实施农村居民健康管理为导向的考核标准，对居民健康档案建立、使用和管理等情况进行全面考核评价，保证工作质量，提高管理服务水平。
3、加强人员培训。要对相关工作人员进行业务培训，使其全面掌握健康档案的建立、管理、使用等基本知识，提高健康档案的质量。
4、严格绩效考核。按照《新疆维吾尔自治区基本公共卫生服务项目考核办法(试行)》，对健康档案的`建立、使用和管理等情况进行全面考核。
四、资金使用情况
自项目开展以来，我院为了提高工作人员建档的积极性为每建立一人份档案和没录入一人份档案给予适当的补助，至今我院以分两次向工作人员发放了7847元的补助，提高了工作人员建档的积极性。对于后期的随访、管理、健康教育、传染病防治等我院将根据实际情况也给予适当的补助。至今未发一次。
医疗机构违规使用医保基金自查自纠报告 篇6
为认真落实《关于全面开面开展协议管理医药结构医保基金使用和医疗服务行为自查整改的通知》的相关文件要求，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好的为参保病人服务，我院立即组织相关人员，参照评定办法对全院的医保基金使用情况工作进行自查，未发现费用超标、借卡看病、以药换药，以物代药等情况，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查自纠情况报告如下:
一、存在问题
（一）个别病历书写不规范，完整，纸质医嘱书写字迹过于潦草；病人个人信息填写不完整。
（二）个别病历诊断依据不足，入院诊断报告单时间过长，缺少相关的辅助检查报告单；或者某些检查与诊断无关。
（三）个别病历中未做到辨证论治，医嘱用药未在病程记录中体现出来，部分用药与诊断不相符合。
（四）个别肿瘤患者化疗未计算体表面积，直接根据上级医院制定的诊疗方案及用药对患者用药，或该药的.用药使用范围与患者病情不相符。
（五）个别病历存在费用记录不及时。
（六）个别病历出院带药超量或者出院带药与病情无关。
（七）在我院住院系统升级期间，个别病历入院通知单的诊断与住院病历首页诊断不相符合。个别病历中存在重复医嘱。升级成功后均已及时退费。
二、整改措施
（一）我院成立以院长为组长，各科室主任为组员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。建立健全各项基本医疗保险制度，并对相关医保管理资料按规范管理存档。医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。
（二）提倡优质服务，方便参保人员就医。对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理规定及医保用药审批制度。达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
（三）定期检查门诊处方、出院病历、检查配药情况，发现违规现象均按规定执行。严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定及基本医疗保险服务设施管理规定。
（四）定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。不断提高医务人员的自身素质和业务水平，规范医保医疗行为，做到合理检查，合理用药，使病与症、病与药、药与量相符。
（四）加强医疗保险费用控制，严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。严格掌握入、出院标准，每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
（六）积极完善我院医保信息管理系统，满足医保工作的日常需要，加强日常系统维护，积极排除医保信息系统故障，确保医保数据安全完整及正常运行。加强医保窗口工作人员对医保政策学习，以便操作技能熟练。
通过本次医保工作的自查自纠，使我院医保工作更加科学、合理，进一步提高我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，我们相信，在上级领导及医保部门的支持和指导下，我院的医疗工作会进一步提高，更好的为参保人员服务。