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医疗机构安全风险评估报告 篇1
为深入贯彻卫生部20xx年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，保障市民就医安全，我院根据《xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量安全综合检查的通知》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，认真组织安排：
我院收到《xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量安全综合检查的通知》后，院领导非常重视，迅速召开了全院中层干部会议，对自查工作进行认真安排。要求各科室按照《xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)》中的相关管理规范和《卫生部关于印发〈三级综合医院评审标准(20xx年版)〉的通知》进行认真细致的自查自纠工作。院长在会上就本次活动作了专门指示：要求全院干部职工提高认识，转变观念;加强领导，统一思想;精心组织，具体落实;严格自查，要以本次活动为契机，积极进行整改;强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我院医疗质量水平。
二、自查基本情况
各科室对照《xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)》中的相关管理规范和《卫生部关于印发〈三级综合医院评审标准(20xx年版)〉的通知》，针对执行岗位职责制度、14项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各相关科室均写出自查整改报告。医院医疗质量检查领导小组于7月27日对全院各科室进行了一次认真细致的检查，检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对;病例书写不规范;技术操作不规范;未严格执行交接班制度;有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行;要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
三、存在问题
1、个别临床医师对医疗安全的意义认识还不够深刻。以病人多为借口，导致运行病历书写不及时，病历内涵不充实，出院病历不能及时归档等。
2、处方书写仍存在有基本项目不全，药品名称不规范，用法、用量不准确，字迹了草，签名不易辨认等现象。
3、核心制度落实有不到位的现象。例如：三级查房制度记录内容简单，交接班危重病人有不在床头交接班、巡回病房不及时等现象。
4、医患沟通还有差距，知情同意书的告知及填写还有不规范现象。在病情告知签字中有患者或患者委托人未签名现象，同时有接受委托人和病情告知签字不是一个人的现象。
5、手术科室有上级查房不及时、术前讨论不详细、重大手术的危机预案记录不全现象。
6、合理检查、合理用药有不规范现象。如有重复检查、或超范围检查的现象，合理用药特别是抗生素使用欠规范。
7、未建立临床药师制度，没参与临床查房、会诊，未开展药物监测，提供的药学服务走于形式。
8、检验科缺少生物安全柜1台、高压消毒锅1台，洗眼洗手设施不完善。
9、护理管理还有不到位的现象。如对个别吸氧病人，未及时建立吸氧记录单，个别病室护士不能按护理级别进行护理病人，护理记录单首次记录不完整，出院指导过于简单、高危药品标识不明显、病人健康教育知晓率不达标等现象。
10、医院控制院内感染三级网络监测体系的评估分析资料不够完善;重点科室，重点岗位的人员培训普遍性还有差距;新生儿应由专门的高危新生儿抢救区域，布局未到位;耐药菌感染情况工作开展不全面;各科室无干手设施;支气管镜清洗、消毒绝对不符合要求。
11、特殊情况的上报、审核制度落实有差距，主要表现在重大手术、致残手术、危重病人管理上报审核欠规范。
四、整改措施
通过检查对于发现的问题及可能出现不安全的苗头，我们召开了专题会议进行认真的评估、分析及整改。
1、认真加强医疗法律法规的学习，医务科组织全院医务人员认真学习《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护理管理条例》及《xx西省医疗机构临床基础考评标准》依法执业，规范医疗行为。完善医疗质量控制体系和管理体系，做好全过程的医疗安全教育活动，强化和提高全体医务人员的安全意识。
2、医院及各科室、各部门把医疗安全放在重要的议事日程，明确了各部门、各科室负责人是医疗安全目标责任的第一责任人。
3、医务科、质管科、护理部组织全院医务人员认真学习14个核心制度。各部门、各科室制定十四个核心制度落实的具体措施。
4、医务科组织全院医技人员认真学习《医疗文书书写规范》《病历书写规范(试行)》《处方书写规范》，使病历、处方书写项目齐全、内容完整、内涵质量有所提高，同时使检查项目合理、用药规范。医务科严格执行医院的《病历处方书写规范及奖罚规定》。
5、加强院内感染管理，充分发挥三级网络的作用，抓好重点岗位、重点人的工作，降低院内感染发生率。
6、加强医患沟通，要求严格执行医院的知情同意书的内容、范围、签写程序，以多种方式，多种渠道的沟通形式，切实加强医患沟通。
7、建立临床药师制度，着力培养四名临床药师，开展药物不良反应监测工作，积极参与临床查房、会诊工作，搞好随访，建立药历。与临床、医技科室密切协作，搞好临床服务工作。
8、加强护理质量管理工作，组织临床医护认真学习护理级别的有关文件，医生要以病情确定护理级别，护士要按医嘱做好级别护理。同时认真做好各护理文书的书写，护理部要定期检查督导，同时建立健全行之有效的评估机制，促进护理人员素质的提高，持续不断的提高护理质量。
总之，我们要在上级卫生行政部门的领导下，全院广大干部职工以本次活动为契机，认真开展医院管理年活动和医疗质量万里行活动，依法执业，以安全第一，预防为主为宗旨，认真落实各项规章制度，确保我院工作安全有序。
为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。
6、落实会诊制度的执行。
7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。
8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。
9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。
11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解
1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。
(3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。
(4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。
(5)医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。
4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。
5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。
现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。
医疗机构安全风险评估报告 篇2
为给患者提供安全、有序的就医环境，增强医院安全保障能力，我院采取有力措施深化安全生产工作，如强化责任意识、普及安全生产知识、增强全院职工的安全意识、定期开展专项检查等，及时消除了安全隐患。现就我院安全生产工作汇报如下：
一、强化安全生产责任
我院领导高度重视安全工作，进一步落实“一岗双责”制，将安全生产工作纳入医院管理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。
一是进一步完善工作机制。为加强管理，我院完善了《医院安全生产管理制度》、《医院安全生产检查制度》、《医院安全生产奖惩制度》、《消防安全预案》、《非医疗安全隐患防范措施》、《突发事件应急预案》、《特种仪器、设备管理、使用制度》、《安全生产岗位职责》等一系列规章制度，并根据岗位特点及存在的安全隐患，出台了《安全管理制度和岗位安全责任制度》;院长亲自部署工作，按照医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开安全生产专题会议，落实具体工作，并成立安全检查组，定期开展安全生产专项检查。
二是加强宣传教育。为加强安全生产教育，提高全院职工的责任意识，医院开展“安全月”活动，召集相关科室人员从消防安全、设备安全、医疗安全等方面进行集中学习，特别是特种作业人员进行宣传教育和培训，提高职工安全生产的意识和能力。为加强舆论引导，营造氛围，制作了安全教育展示板，向广大医务人员发放安全手册，利用院内宣传平台传播安全常识，做到时时教育、时时警戒。
三是落实责任分工。为了进一步落实安全生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了安全生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。
四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员安全防范意识及责任意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进行了专门培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理能力。
二、积极开展专项检查
结合医院实际情况，在责任科室定期自检自查的基础上，院长先后带领分管医疗工作和安全生产工作的副院长，以及责任科室，开展医疗安全、消防安全、电梯安全、设备设施安全等专项检查6次，对存在的安全隐患及时消除。
一是加强医疗质量管理，确保医疗安全。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控管理，由医务科、护理部定期深入临床进行检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物使用、院感等方面，整改存在的问题，努力避免医疗质量缺陷和医疗安全隐患的发生。院长还定期深入临床开展业务查房，现查房已基本覆盖全院，进一步落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步规范了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材、办公用品、库存物品等进行了全面排查，共发现问题13处，由责任科室及时反馈，并加强整改。
二是开展大排查活动，确保消防安全。为加强使用、存储的易燃易爆化学物品及各类电气设备等科室的管理，医院开展了“消防安全大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求;截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进行检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次;在院长组织相关科室开展的专项检查中，发现外科楼2-5层北侧防火门采用石膏封堵，未达到防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门开启方向与疏散标志相反，同时还查出个别安全应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成责任整改完毕，但现已符合标准。
三是加强重点岗位、重点部门管理，确保医疗器械、特种设备的安全。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进行了安全管理检查。特种设备、设施的操作人员均持证上岗，并按国家《特种设备安全管理法》的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书;器械科重点对高压氧舱等大型设备进行检查，使其安全标准达到国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进行整改，达到了安全标准要求;同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常管理。建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢修技能;总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明安全生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消除安全隐患。
四是提高安全责任意识，确保电梯、基础设施及建筑安全。为提高电梯安全使用意识，组织导诊员、电梯员、维修员等开展电梯安全培训，进一步强化责任意识和安全意识;制作电梯安全使用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置;对全院电梯、扶梯进行维护、保养，确保安全运行。加强对全院电路、电线、变电所的检查，发现存在线圈过热、温度过高等隐患，并根据问题进行整改;由于急诊楼、外科楼楼体建设时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强维修以保证楼体安全，同时对存在安全隐患部位张贴明显标识，派专人管理。
此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆使用等加强安全管理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密管理，对医疗、医技使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的安全保管和使用进行检查和整改。
三、建立长效机制
在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过安全生产检查，能够及时发现并整改我院存在的问题，消除安全隐患，将不安全因素消灭在萌芽期。
安全生产工作任重而道远，在今后的工作中，我院将巩固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，继续加大宣传，全面落实安全生产法规力度，增强全院职工的安全意识，抓好重点部位、重点环节的安全工作，为患者营造安全的诊疗环境。
医疗机构安全风险评估报告 篇3
为深入贯彻落实党的十八大精神，按照深化医药卫生体制改革和卫生事业发展“十二五”规划的部署，根据卫生部及省卫生厅的工作要求，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主要工作。围绕以上工作，医务科本着“求稳定、谋发展”的思路，着重强化医政管理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率。努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。
一、自查情况
我院领导高度重视。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。
二、自查和得分情况
1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。
2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。 定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。
3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性的事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严格落实责任追究。
4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。
三、存在的问题
1、制度建设需加强。
2、内三科、放射线科、检验科、外科交班本发现有个别空页。
3、个别科室记录本有缺项。
4、门诊各别诊室门诊日志患者住址档没有明确到门牌号，有少量空项现象。
5、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。
6、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。
四、改进措施
1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。
2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。
3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。
4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。
医疗机构安全风险评估报告 篇4
我院根据涉县人民政府办公室下发关于医疗质量安全隐患排查活动月的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与卫生院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过开会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查结束后，院领导认真研究分析检查中发现的问题，找出核心问题和整改措施，然后进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、卫生院感染管理
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了卫生院感染控制小组。我院根据实际情况和任务要求，每年制定卫生院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开卫生院感染管理会议，总结近期卫生院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。加强了卫生院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的卫生院感染控制和消毒隔离意识。认真开展了卫生院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了卫生院感染率，从未发生院感爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
（四）我院存在的安全隐患主要是配电房设备老化，原来的配电箱是木头箱，在今年8月份失火一次，因及时发现，未造成严重后果。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。有关负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强卫生院感染的监控。
要进一步在卫生院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行卫生院各项感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大卫生院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到卫生院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥卫生院感染控制小组的职责，配合院感小组积极开展工作，杜绝院感事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、制定奖惩措施，保证医务人员在卫生院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在卫生院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。（五）我院已经申请上级领导更换配电设备及部分老化线路。
医疗机构安全风险评估报告 篇5
根据都卫[20xx]55号文件精神，为进一步加强医疗质量管理、规范医疗行为、防范医疗风险、建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，按照卫生局决定从20xx年6月1日—9月10日，在全院积极开展“医疗安全百日竞赛”活动。按照活动要求，7月1日—7月15日为自查自纠阶段，现将自查自纠情况及整改方案报告如下：
一、自查情况
1、能认真组织全院医务人员再次学习十三项医疗核心制度
2、三级医师查房制度
3、疑难病例讨论制度
4、会诊制度
5、危重患者抢救制度
6、手术分级管理制度
7、术前讨论制度
8、死亡病例讨论制度
9、查对制度
10、医生交接班制度
11、新技术准入制度
12、病历管理制度
13、临床用血审核制度
1、努力加强安全意识，加强对外科、妇产科、急诊等重点科室的管理，加强值班、交接班，节假日期间当班人员执行制度情况的督查管理，全体医务人员24小时通讯畅通，确保应急体系“绿色通道畅通”，急救药械每周检查一次，确保药械齐全，性能良好，关键时刻能拉得出、打得响。
2、按照《江苏省手术分级管理规范（20xx版）》认真落实手术分级管理，明确各级医师（士）的手术范围，严格掌握手术指征，强化医务人员宁可少治100例病人，不多治一例高风险病人的理念。
3、认真排查无资格执业和卫技人员混岗情况，强化存在这些情况的危害性和重要性。
4、医疗废物管理能分类存放，定时收集，固定存放，无医疗废物流失。
5、能按照《病历书写规范》认真书写门诊、住院病历，需要审批的手术按规定进行审批，急危重病人能及时组织会诊、讨论。
6、认真推进临床合理用药，健全药事管理，落实处方点评，特殊药品管理规范。
7、按照《医院投诉管理办法（试行）》设立投诉办公室，意见箱，公布投诉电话，及时解决投诉问题。
8、无医疗质量安全事件，明确医疗安全事件上报时间。
9、门急诊、病房、药房、护理、妇产科24小时值班，并有安全监控。
二、存在问题
1、六月份严格执行手术分析管理。7月份有松懈现象，有自认为安全的情况下超范围手术。
2、有个别人员混岗。
3、污物分类专用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存标签使用不正常，转运工具消毒不规范。
4、门诊病人达不到每人都书写门诊病历，住院病历病程录偶有书写不及时。
5、临床合理用药达不到规范要求。
三、整改方案
1、进一步加强条例、规范和卫生局医政管理要求的学习，强化法律意识、安全意识，严控超范围手术。
2、认真研究落实杜绝人员混岗。
3、加强医疗废物管理，再次明确责任，责任落实到人，并进行不定期的督查，存在问题及时通报，绩效挂钩。
4、加强《病历书写规范》、《处方管理办法》的再学习，不定期检查住院病历、门诊病历的及时书写情况，严格落实责任，因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，并认真执行绩效兑现。
医疗机构安全风险评估报告 篇6
为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，按照《溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案》(溧卫字[20xx]81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下：
一、已开展的工作
区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。
二、存在问题
(一)病历质量及管理
1、在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。
2、对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。
3、病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。
4、拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；
5、仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。
(二)核心制度的落实
1、交接班记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。
2、疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。
3、三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。
4、“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临牀意义，对“危急值”不够重视。
(三)医院感染管理
医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。
(四)医疗质量监督管理
未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。
三、下一步工作建议
(一)提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的认识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。
(二)强化质量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。
(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩办法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。
各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。